1989年11月11日8時30分，巴陵石化公司長嶺煉化總廠催化劑廠加氫車間二班中和崗位一名女操作員，到漿化崗位2^#漿化罐攪拌機搞衛(wèi)生。她先將機停下，給該機對輪除銹。8時40分許，另一名操作員告之，2^#罐已加入碳酸鈉需要開機攪拌。經(jīng)同意后，該操作員啟動了2^#機。此時，這名女操作員見齒輪中心軸有銹斑，正準備拿砂布去擦，身體失衡，右手雖抓住一根鐵管，但左手卻被卷入攪拌機齒輪內(nèi)。中指、無名指、小指全部缺殘，大拇指和食指近端木后保留半截，遠端半截缺殘。

事故原因

（1）在下停機的情況，當事人對中心軸除銹，忽視了安全工作。

（2）該設備傳動齒輪原有防護罩，因不便加油和清掃，于10年前拆除，一直未恢復，留下事故隱患。