某公司煉鋼廠，轉(zhuǎn)爐煤氣回收系統(tǒng)，循環(huán)泵進(jìn)水管過濾器短管法蘭處發(fā)生泄漏，停爐搶修過程中發(fā)生蒸汽大量外溢，造成正在附近檢查的操作工灼燙死亡。直接原因： 1、墊片組合結(jié)構(gòu)不合理，螺栓緊固應(yīng)力不均勻造成蒸汽大量外泄； 2、設(shè)備發(fā)生重大異常時，未按照應(yīng)急預(yù)案緊急撤離。間接原因： 1、在壓力管道連接點(diǎn)緊固時，未嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序； 2、危險預(yù)知不足，對搶修過程中發(fā)生蒸汽大量外溢危險源辨識不到位。
