2017年6月15日14點15分左右，市北區(qū)遼陽西路與撫順路交界東北角（青島市撫順路蔬菜副食品批發(fā)市場西南角）發(fā)生一起中毒窒息事故，相關(guān)人員進行施救時導(dǎo)致事故擴大，造成1人受傷、1人死亡，直接經(jīng)濟損失120萬元。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令），市北區(qū)人民政府依法成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、區(qū)監(jiān)察局、公安市北分局、區(qū)城市管理局組成的事故調(diào)查組，并邀請市北區(qū)人民檢察院、青島市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會、青島市城市管理局參加了事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料和綜合分析，對事故性質(zhì)的認定取得了一致意見：
一、事故現(xiàn)場及相關(guān)單位情況
（一）事故現(xiàn)場情況
1、事故熱力井相關(guān)情況
（1）事故現(xiàn)場位于市北區(qū)遼陽西路與撫順路交界東北角（青島市撫順路蔬菜副食品批發(fā)市場西南角）熱力井內(nèi)，熱力井內(nèi)深約3.5米、井口直徑約0.7米。事故發(fā)生時，井底尚存約5厘米深的積水和少量淤泥。
（2）該熱力井日常處于封閉狀態(tài)，進出口狹窄有限，且未被設(shè)計為固定工作場所，易造成有毒有害物質(zhì)積聚的市政公用設(shè)施，根據(jù)《山東省城市市政公用管網(wǎng)有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程》（以下簡稱“操作規(guī)程”）第二條，事故發(fā)生的熱力井的檢查維修（維護）作業(yè)，屬于“城市市政公用管網(wǎng)有限空間作業(yè)”。
2、熱力井內(nèi)環(huán)境分析：事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查并委托青島環(huán)灣檢測評價股份有限公司檢測、分析，事故發(fā)生的熱力井毗鄰青島市撫順路蔬菜副食品批發(fā)市場，市場內(nèi)銷售動物肉類以及魚、蝦等海產(chǎn)品，日常沖洗地面含有有機物質(zhì)的廢水流入長時間處于封閉狀態(tài)的熱力井中，動物肉類以及魚、蝦等海產(chǎn)品有機物質(zhì)在眾多厭氧細菌的作用下，產(chǎn)生了含有一氧化碳、硫化氫、氨氣等成分的沼氣。
3、事故現(xiàn)場作業(yè)前相關(guān)情況：事故發(fā)生在供熱季結(jié)束后的熱力井檢維修期間。事故發(fā)生前一天，作業(yè)人員使用機械設(shè)備進行了降水處理；事故發(fā)生前作業(yè)人員打開井蓋，進行了35分鐘左右的自然通風。
（二）有限空間作業(yè)涉及的相關(guān)單位情況
1、有限空間作業(yè)相關(guān)單位關(guān)系
青島能源熱電有限公司第二熱力公司在供熱管線補水工作中，發(fā)現(xiàn)2017年5月份補水量比往年同期大幅增長（增長約2600噸），于是懷疑管線存在滲漏問題，就組織人員對供熱管線進行檢查維修（需進行有限空間作業(yè)）。由于青島楓和市政園林建設(shè)有限公司在2016-2017供熱季期間對事故發(fā)生的管道井進行過閥門更換，于是青島能源熱電有限公司第二熱力公司通知青島楓和市政園林建設(shè)有限公司的勞務(wù)單位青島榮通達建筑勞務(wù)有限公司進行熱力管線質(zhì)保期的檢維修工作。
2、涉及的相關(guān)單位情況
青島榮通達建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱“榮通達公司”），住所：青島即墨市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)鶴山路271號；法定代表人：王承濤；注冊資本：伍佰萬元整；營業(yè)期限：1999年1月28日至長期；經(jīng)營范圍：建筑工程勞務(wù)分包，一般低壓管道維修等。具備砌筑作業(yè)勞務(wù)分包壹級、鋼筋作業(yè)勞務(wù)分包壹級、水暖電安裝作業(yè)勞務(wù)分包等資質(zhì)。
青島楓和市政園林建設(shè)有限公司（以下簡稱“楓和市政園林公司”），住所：山東省青島市即墨市田橫鎮(zhèn)埠西村；法定代表人：劉有煥；注冊資本：貳仟萬元整；營業(yè)期限：2005年3月31日至2025年3月20日；經(jīng)營范圍：建筑工程、安裝，道路、橋梁、管道的施工及養(yǎng)護管理等。具備市政公用工程施工總承包貳級資質(zhì)。
青島能源熱電有限公司（以下簡稱“能源熱電公司”），住所：青島市市北區(qū)南京路262號；法定代表人：康益敖；注冊資本：壹拾億零捌仟捌佰萬元整；營業(yè)期限：1998年11月11日至長期；經(jīng)營范圍：熱電設(shè)備開發(fā)生產(chǎn)及維修，熱電工程施工等。能源熱電公司的內(nèi)設(shè)下屬機構(gòu)青島能源熱電有限公司第二熱力公司（以下簡稱“二熱公司”，該單位屬內(nèi)設(shè)機構(gòu)，非獨立單位），具體負責福州路以西、山東路以東、海倫路以南、漳浦路以北供熱管線及其附屬設(shè)備的管理、維護。
為保障2016-2017年度供熱季期間供熱設(shè)施的順利運行，能源熱電公司把其二熱公司所轄各換熱站及管網(wǎng)搶修工程發(fā)包給了楓和市政園林公司，質(zhì)保期限為兩年，開竣工時間為：2016年11月15日至2017年4月5日。雙方簽訂了《維修項目工程施工承包合同書》，其中包含安全施工約定：楓和市政園林公司需服從能源熱電公司的安全監(jiān)管，并自行配置勞動防護用品及設(shè)施。楓和市政園林公司承攬該工程后，把其勞務(wù)作業(yè)發(fā)包給了榮通達公司，合同開始、結(jié)束工作時間為：2016年11月15日至2017年4月5日。雙方簽訂了《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》，其中包含安全施工約定：三級安全教育、設(shè)備設(shè)施配備等由榮通達公司負責；施工組織設(shè)計、安全技術(shù)方案、安全防護措施等榮通達公司按楓和市政園林公司的規(guī)定執(zhí)行。
（三）有限空間作業(yè)審批及安全措施情況
1、有限空間作業(yè)審批備案情況
（1）在進行熱力管線檢查維修前，楓和市政園林公司制定了《熱力井查漏維保作業(yè)方案》；榮通達公司于6月12日填制、審批了循環(huán)水管網(wǎng)沿線8座熱力井查漏維保作業(yè)的《有限空間作業(yè)審批表》（其中包含事故熱力井），同時報二熱公司、楓和市政園林公司進行了備案。
（2）事故發(fā)生前，榮通達公司已對其中的6座熱力井進行了查漏維保。6座熱力井作業(yè)期間，榮通達公司均填制了《有限空間作業(yè)票》，均進行了通風、檢測，作業(yè)人員均佩戴了防護用品。
2、事故熱力井安全措施情況
（1）進行有限空間作業(yè)前，二熱公司巡線員于事故發(fā)生前一天進行了機械設(shè)備降水處理。
（2）榮通達公司為勞務(wù)人員配備了安全帽、安全帶、安全繩等勞動防護用品；現(xiàn)場配備了氣體檢測儀、隔離式防護面具等設(shè)備。
（3）事故發(fā)生前，二熱公司巡線員、楓和市政園林公司安全員、榮通達公司施工員和兩名勞務(wù)人員到達現(xiàn)場后，打開了井蓋，進行了約35分鐘的自然通風。
（4）作業(yè)人員下井前，未按《操作規(guī)程》用工具攪動泥水，使氣體充分釋放。
3、現(xiàn)場相關(guān)人員安全培訓(xùn)情況
（1）榮通達公司未按國家相關(guān)規(guī)定對現(xiàn)場兩名勞務(wù)人員進行安全培訓(xùn)、安全技術(shù)交底等，而是以作業(yè)前開會強調(diào)安全作業(yè)等形式代替。
（2）楓和市政園林公司按規(guī)定對安全員進行了安全培訓(xùn)，且該安全員持證上崗。
（3）能源熱電公司按規(guī)定對巡線員進行了安全培訓(xùn)。
4、應(yīng)急救援預(yù)案和演練情況
（1）能源熱電公司、楓和市政園林公司均制定了有限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案，事故現(xiàn)場的巡線員、安全員按規(guī)定參加了本單位組織的有限空間作業(yè)應(yīng)急演練。
（2）榮通達公司制定了有限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案，施工員參加了本單位組織的有限空間作業(yè)應(yīng)急演練，作業(yè)現(xiàn)場兩名勞務(wù)人員未參加演練。
5、作業(yè)現(xiàn)場安全管理情況
（1）二熱公司巡線員、楓和市政園林公司安全員、榮通達公司施工員和兩名勞務(wù)人員到達現(xiàn)場打開井蓋后，楓和市政園林公司安全員、榮通達公司施工員因故離開現(xiàn)場，欲通風結(jié)束后返回。
（2）二熱公司巡線員在現(xiàn)場監(jiān)督榮通達公司兩名勞務(wù)人員作業(yè)。
（四）安全生產(chǎn)監(jiān)管情況
市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會作為有限空間作業(yè)實施單位榮通達公司的資質(zhì)管理部門和市政基礎(chǔ)設(shè)施養(yǎng)護的監(jiān)督管理部門，2016年4月開展了全市在建市政公用工程的市政公用管網(wǎng)及設(shè)施下井作業(yè)專項施工方案、安全作業(yè)操作規(guī)程、安全技術(shù)措施和應(yīng)急救援預(yù)案等方面的檢查。
市城市管理局作為供熱行業(yè)的主管部門，對全市熱力管網(wǎng)有限空間作業(yè)的安全管理進行了部署，相關(guān)的文件已下發(fā)至青島能源熱電有限公司，并于2016年5月和2017年6月分別進行了督導(dǎo)檢查。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
經(jīng)調(diào)查了解并分析：2017年6月15日13點左右，榮通達公司施工員張東軍帶領(lǐng)該單位勞務(wù)人員王義雙、徐天生到達事故熱力井附近，與二熱公司巡線員趙悅杰、姜作君以及楓和市政園林公司安全員丁合鵬匯合。王義雙、徐天生打開熱力井蓋后，張東軍、丁合鵬因故離開。離開前，張東軍叮囑王義雙管好徐天生，不要盲目作業(yè)，要聽從指揮。熱力井自然通風約35分鐘后，趙悅杰在井口進行通風效果檢查，此時徐天生欲下井進行檢查維修，趙悅杰聞到井內(nèi)仍有氣味后，便阻止徐天生下井，并讓王義雙到車上取檢測設(shè)備，但徐天生不聽勸阻，在未佩戴空氣呼吸器、安全帶和安全繩等防護用品的情況下執(zhí)意下井。徐天生下到井底往里面走了幾步，因人的走動將井底污水和淤泥中殘留的有毒氣體揮發(fā)了出來，聞到氣味的徐天生在立即返回的過程中暈倒。趙悅杰、姜作君發(fā)現(xiàn)后立即分別撥打119消防和120醫(yī)療救援電話，同時上報二熱公司巡線副所長周國芃，并通知了施工員張東軍。在這一過程中，王義雙未佩戴防護用品，自行緊急進入井內(nèi)進行施救時，受井內(nèi)有毒氣體的侵害，也暈倒在井底。此時，趙悅杰、姜作君不敢貿(mào)然下井救援，約14點10分左右，119消防救援人員趕到現(xiàn)場并把王義雙、徐天生救出熱力井。王義雙經(jīng)青島海慈醫(yī)院搶救無效死亡，徐天生經(jīng)青島海慈醫(yī)院搶救蘇醒，后轉(zhuǎn)至海軍四零一醫(yī)院繼續(xù)治療。
事故發(fā)生后，二熱公司巡線副所長周國芃帶領(lǐng)人員和救援器材趕赴事故現(xiàn)場，配合119消防人員進行事故救援。事故發(fā)生后，二熱公司代表相關(guān)單位把事故情況報告區(qū)安監(jiān)局，區(qū)安監(jiān)局立即派人趕赴現(xiàn)場，開展調(diào)查處理。
三、事故造成的傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟損失
該事故造成1人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟損失120萬元，主要用于工亡補償和傷者醫(yī)療救治。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
1、違規(guī)作業(yè)。徐天生在未進行檢測、未佩戴防護用品的情況下，不聽從指揮、盲目下井進行有限空間作業(yè)，導(dǎo)致受井內(nèi)污水和淤泥中殘留的有毒有害氣體侵害，造成昏迷。
2、違規(guī)盲目施救。王義雙在未佩戴防護用品的情況下，自行、緊急進行有限空間應(yīng)急救援，導(dǎo)致受井內(nèi)污水和淤泥中殘留的有毒有害氣體侵害后昏迷，經(jīng)搶救無效死亡，造成事故擴大。
（二）間接原因
1、榮通達公司有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，表現(xiàn)在：安全管理不力、教育培訓(xùn)不到位、勞動防護用品和設(shè)備設(shè)施使用不到位等。
（1）對勞務(wù)人員遵守勞動紀律、服從管理人員指揮等方面缺乏有效的約束手段，導(dǎo)致發(fā)生不聽從指揮、盲目下井進行有限空間作業(yè)這一行為。
（2）施工員張東軍作為有限空間作業(yè)現(xiàn)場負責人，工作時間脫崗。榮通達公司《有限空間作業(yè)現(xiàn)場安全管理制度》規(guī)定有限空間檢測，確保作業(yè)期間出于安全受控狀態(tài)的情況下，方能下井進行有限空間作業(yè)，但張東軍脫崗行為導(dǎo)致對本單位勞務(wù)人員的勞動紀律管理缺失，導(dǎo)致本單位有限空間作業(yè)應(yīng)急救援盲目、無序、違規(guī)。
（3）對勞務(wù)人員的安全培訓(xùn)不到位。未嚴格遵守“嚴禁教育培訓(xùn)不合格上崗作業(yè)”的規(guī)定，而是以作業(yè)前開會強調(diào)安全作業(yè)等形式代替，導(dǎo)致勞務(wù)人員未對有限空間作業(yè)，以及有限空間應(yīng)急救援的危險性引起足夠的重視。
（4）有限空間作業(yè)的必備用品、設(shè)備雖然進行了配備，但存放于現(xiàn)場的機動車內(nèi)，未放置于作業(yè)現(xiàn)場隨手可用的位置，導(dǎo)致監(jiān)督勞務(wù)人員正確使用以及勞務(wù)人員自覺使用的環(huán)節(jié)出現(xiàn)偏差。
2、楓和市政園林公司對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督不嚴。對勞務(wù)單位榮通達公司落實有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)主體責任情況監(jiān)督不到位：
（1）安全員丁合鵬知道通風30分鐘后可能進行有限空間作業(yè)，但其工作時間脫崗，導(dǎo)致未有效監(jiān)督榮通達公司落實有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，不能有效糾正和制止相關(guān)人員違規(guī)作業(yè)行為。
（2）安全員丁合鵬工作時間脫崗，導(dǎo)致其隨車攜帶的有限空間作業(yè)應(yīng)急救援設(shè)備不能使用；間接導(dǎo)致榮通達公司有限空間作業(yè)應(yīng)急救援盲目、無序、違規(guī)。
（3）楓和市政園林公司安全管理人員工作安排不適當。丁合鵬管理多個施工現(xiàn)場，日常進行巡查管理，進行法律、法規(guī)、標準、規(guī)范規(guī)定需要現(xiàn)場安全監(jiān)管的作業(yè)時，丁合鵬才趕赴現(xiàn)場，導(dǎo)致安全管理存在顧此失彼、銜接不暢的問題。
3、二熱公司巡線員趙悅杰未有效糾正和制止相關(guān)人員違規(guī)作業(yè)行為：作為二熱公司現(xiàn)場管理人員，在榮通達公司徐天生不遵守勞動紀律、不按操作規(guī)程作業(yè)時，但僅做勸阻，勸阻無效的情況下，未及時上報本單位，也未及時通報給徐天生的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)過調(diào)查，認定該起事故是一起從業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，相關(guān)單位安全管理、安全教育不到位導(dǎo)致發(fā)生中毒和窒息受傷事故后，盲目施救造成事故擴大的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定及處理建議
（一）榮通達公司及相關(guān)人員責任認定及處理建議。
1、榮通達公司存在有限空間作業(yè)安全管理不力、教育培訓(xùn)不到位、勞動防護用品和設(shè)備設(shè)施使用不到位等安全生產(chǎn)主體責任落實不到位的行為，對事故發(fā)生負有責任。
（1）建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，對事故負有責任的榮通達公司依法處以28萬元的罰款。
（2）建議區(qū)城市管理局報上級建設(shè)行政主管部門，依據(jù)建筑業(yè)企業(yè)主體管理考核相關(guān)規(guī)定對榮通達公司進行處理。
2、主要負責人王承濤未有效監(jiān)督、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，依法對王承濤處上一年年收入30%的罰款。
3、施工員張東軍工作時間脫崗，造成了放任從業(yè)人員冒險作業(yè)和應(yīng)急救援盲目、無序、違規(guī)的后果。
建議榮通達公司依據(jù)本單位相關(guān)管理規(guī)定，對張東軍做出處理。
（二）楓和市政園林公司及相關(guān)人員責任認定及處理建議。
1、楓和市政園林公司作為維修施工作業(yè)組織主體，對勞務(wù)承包單位榮通達公司的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，導(dǎo)致其落實有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位。
建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款規(guī)定，對該單位的違法行為立案處罰。
2、安全員丁合鵬工作時間脫崗，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患。
建議區(qū)城市管理局報上級建設(shè)行政主管部門，依據(jù)建筑業(yè)相關(guān)法律法規(guī)及管理考核相關(guān)規(guī)定對丁合鵬的安全員資格進行處理。
（三）能源熱電公司及相關(guān)人員責任認定及處理建議。
1、能源熱電公司對勞務(wù)承包單位楓和市政園林公司及其勞務(wù)榮通達公司的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位。
（1）建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款規(guī)定，對該單位的違法行為立案處罰。
（2）建議青島市供熱管理部門對其進行通報，并按照本行業(yè)的相關(guān)管理規(guī)定進行處理。
2、趙悅杰發(fā)現(xiàn)了榮通達公司徐天生不遵守勞動紀律、不按操作規(guī)程作業(yè)時，但僅做勸阻，勸阻無效的情況下，未及時上報本單位，也未及時通報給徐天生的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。
建議能源熱電公司對趙悅杰給予經(jīng)濟處罰，并依據(jù)本單位相關(guān)管理規(guī)定做出處理。
六、事故防范與整改建議：
（一）事故相關(guān)單位要認真吸取事故教訓(xùn)，要舉一反三，嚴格落實安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和標準規(guī)范，落實企業(yè)主體責任，加強安全監(jiān)管，尤其是地下管道井有限空間作業(yè)的安全監(jiān)管工作，杜絕事故再發(fā)生。
（二）青島能源熱電有限公司要加強安全生產(chǎn)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，落實對遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程情況的監(jiān)督檢查，堅決杜絕違章作業(yè)、不安全作業(yè)等行為的存在。
（三）青島楓和市政園林建設(shè)有限公司要加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理人員的管理工作，合理安排安全管理人員的日常巡查工作，杜絕作業(yè)現(xiàn)場安全管理存在顧此失彼、銜接不暢的問題。
（四）青島榮通達建筑勞務(wù)有限公司要加強從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，增強從業(yè)人員遇到突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力，確保安全培訓(xùn)教育工作落到實處。