2012年4月10日，上海君躍化工有限公司在生產(chǎn)作業(yè)過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市總工會、市公安局金山分局，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

上海君躍化工機械有限公司（以下簡稱：君躍公司），經(jīng)營范圍：化工化纖設(shè)備，常壓容器，第一類壓力容器，第二類低、中壓容器，結(jié)構(gòu)件制造，機械密封，泵，普通閥門制造、檢修，通用機械設(shè)備制造，化工化纖設(shè)備安裝檢修，機械設(shè)備設(shè)計，為國內(nèi)企業(yè)提供勞務(wù)派遣服務(wù)，建筑安裝工程（除特種設(shè)備），金屬材料銷售。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2012年4月10日10時50分左右，君躍公司一車間焊接一組施工人員俞伯安在完成穩(wěn)定塔頂回流罐頂部的開孔作業(yè)，準備收工時，不慎從簡易腳手架上墜落，左上胸被地面上的埋弧焊機送絲桿插入。

事故發(fā)生后，俞伯安被送往復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效于11時20分死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

死者俞伯安，男，55歲，上海金山人。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約96.47萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員在沒有固定的簡易腳手架上施工，且未采取安全防護措施，不慎墜落，左上胸被地面上的一臺埋弧焊機送絲桿插入，導(dǎo)致死亡。

（二）間接原因

1. 君躍公司在組織施工作業(yè)中，安全生產(chǎn)意識淡薄，沒有組織針對性的風險辨識，搭設(shè)的簡易腳手架存在安全隱患，未采取任何安全防護措施。

2. 君躍公司安全生產(chǎn)責任制未得到有效落實，安全生產(chǎn)教育存在缺陷，現(xiàn)場安全檢查和現(xiàn)場安全管理薄弱，督促從業(yè)人員執(zhí)行高處作業(yè)等安全規(guī)章制度不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，君躍公司“4·10”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議

（一）對事故責任人員的責任認定和處理建議

1. 蔣偉峰，君躍公司一車間焊接一組班長，對事故發(fā)生負有現(xiàn)場管理責任。

2. 張雨亭，君躍公司一車間主任，對事故發(fā)生負有直接管理責任。

3. 錢建平，君躍公司總經(jīng)理，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。

建議君躍公司對蔣偉峰、張雨亭和其他責任人員按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理，處理結(jié)果報市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門備案。建議市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對錢建平給予行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定和處理建議

君躍公司對事故發(fā)生負有責任，建議市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）君躍公司要認真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，強化安全生產(chǎn)責任制的落實，認真查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)，認真梳理各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，把安全生產(chǎn)工作措施落到實處。

（二）君躍公司要加強對各級人員的安全教育與培訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)意識和風險辨識的能力，加強作業(yè)現(xiàn)場管理，認真開展隱患排查治理，有效避免各類事故的發(fā)生。