(一)事故概況

　　2001年9月22日10時(shí)10分，烏海市某醫(yī)院l臺武漢市江岸醫(yī)療設(shè)備廠生產(chǎn)的YXQ?WF22?750×1050型臥式方形蒸汽消毒柜，蒸汽壓力逐漸升至0.12MPa，溫度122C，突然發(fā)生爆炸，柜門飛出撞到2m外的墻上，操作間的門窗炸毀。直接經(jīng)濟(jì)損失約8萬元，間接經(jīng)濟(jì)損失約13萬元。操作人員重傷。

　　(二)事故原因分析

　　1. 柜門上未補(bǔ)裝快開門聯(lián)鎖保護(hù)裝置。

　　2. 柜門鎖緊裝置的軸經(jīng)過焊接修理有未焊透現(xiàn)象。焊接時(shí)焊縫未開坡口，施焊人員是否有鍋爐壓力容器焊接賢質(zhì)不清楚，焊后也未檢驗(yàn)。

　　3. 操作人員未經(jīng)培訓(xùn)，對此類壓力容器的性能、操作規(guī)范要求和緊急事故處理措施，不知不會。

　　(三)預(yù)防同類事故的措施

　　1. 快開門結(jié)構(gòu)壓力容器應(yīng)安裝聯(lián)鎖保護(hù)裝置。

　　2. 杜絕無證修理。

　　3. 操作人員經(jīng)培訓(xùn)，合格后持證上崗操作。